Radioterapia intraoperatoria
en el tratamineto del cáncer de mama

El cáncer de mama es una enfermedad muy compleja que hoy en día conocemos que engloba distintos subtipos, con pronóstico y tratamientos cada vez más bien diferenciados.

Un equipo multidisciplinar de especialistas implicados en los diversos aspectos del tratamiento debe realizar, en primer lugar, un diagnóstico lo más preciso posible para, posteriormente, ayudar a la  paciente a tomar la mejor decisión, ya que se debe tratar cada caso de manera individual. El factor más importante para obtener buenos resultados a medio y largo plazo es elaborar, desde el inicio, un plan de tratamiento lo más ajustado posible a cada circunstancia individual, para realizar los tratamientos adecuados en la mejor secuencia posible. Añadir tratamientos innecesarios, omitir tratamientos necesarios o realizarlos en un orden inadecuado merma las posibilidades de que la paciente esté libre de la enfermedad a medio y largo plazo. Una opción técnica que puede beneficiar a muchas pacientes es la radioterapia intraoperatoria (RIO).

Radioterapia intraoperatoria: Técnica que permite reducir la duración del tratamiento de radioterapia externa en la cirugía conservadora de mama. En algunos casos, en pacientes con tumores de buen pronóstico, este tratamiento permite obviar completamente la radioterapia externa posterior.

El tratamiento local de mama, axila y regiones ganglionares vecinas con radioterapia es una pieza fundamental de la terapia moderna para el cáncer de mama e imprescindible en la cirugía conservadora. Cada vez existe más evidencia de que su papel no sólo es relevante cara al control local, sino que tiene un impacto significativo en la evolución global de la enfermedad y en la supervivencia de las pacientes. Es por este motivo que es muy importante administrarla correctamente, con la mejor tecnología disponible y en el momento adecuado.

Existe un subgrupo de pacientes, aproximadamente el 30%, que cumplen criterios para irradiación parcial de la mama. La irradiación parcial de la mama consiste en irradiar únicamente el lecho tumoral, sin irradiar el resto del pecho. La indicación de radioterapia parcial la tienen pacientes de bajo riesgo: axila negativa, tumor unifocal, biología de baja agresividad y edad superior a los 50 años. Se puede hacer con radioterapia externa, con braquiterapia o con radioterapia intraoperatoria. Las ventajas de la intraoperatoria son dos, en primer lugar al poder irradiar directamente el lecho tumoral, se aumenta la precisión y se irradia aproximadamente un 50% menos de tejido mamario que con cualquiera de los otros dos sistemas, manteniendo la efectividad; y, en segundo lugar, al realizar el tratamiento durante el acto quirúrgico, se evitan desplazamientos a la paciente al servicio de radioterapia.

Estamos en condiciones, gracias a la colaboración con Fundación IMOR, de administrar el tratamiento radioterápico destinado al lecho quirúrgico durante la cirugía, lo que se denomina radioterapia intraoperatoria. Esta dosis en el lecho tumoral que se puede administrar de forma intraoperatoria es necesaria en todos los casos. Existe, como se indicó anteriormente, un grupo de pacientes en las que sólo con esta dosis localizada es suficiente, y se ahorrarán la radioterapia posterior. El resto de pacientes, deberán recibir radioterapia externa convencional tras la cirugía, que verá reducida su duración a 3 semanas gracias a la dosis intraoperatoria y un tratamiento hipofraccionado.

El beneficio para la paciente de esta aproximación ha quedado constatado en varios ensayos clínicos aleatorizados y multicéntricos. El mayor es el ensayo TARGIT-A, realizado con el Intrabeam, que es el sistema que utilizamos desde el año 2013.

Desde un punto de vista del Equipo Quirúrgico, la radioterapia intraoperatoria implica: más duración de la cirugía (aproximadamente 60-90’ más) y realizar actos distintos de los que se hacen en la cirugía convencional, ya que es precisa una preparación de la cavidad quirúrgica para la irradiación y extremar la seguridad de obtener unos márgenes quirúrgicos libres de tumor, todo ello sin comprometer el resultado estético. Todas las sociedades científicas, recomiendan que quien opere a la paciente tenga una dedicación específica, idealmente exclusiva a la Patología Mamaria. En el caso de usar radioterapia intraoperatoria es aún mucho más importante esta base de conocimiento y un trabajo multidisciplinar desde el inicio. La radioterapia intraoperatoria no es una técnica que se pueda aplicar de manera aislada, desvinculada de una especialización previa en Cirugía Mamaria y Patología Mamaria y sin formar parte de un equipo multidisciplinar con protocolos de actuación consensuados y avalados por las sociedades científicas.

Pasos necesarios para una correcta Radioterapia Intraoperatoria

Los siguientes pasos son realizados por el equipo multidisciplinar: equipo quirúrgico, oncólogo radioterápico y radiofísico.

  1. Preparar la cavidad para la irradiación, dando una o varias suturas en bolsa de tabaco para asegurar al máximo que el aplicador contacta íntimamente con todo el tejido a tratar.
  2. Comprobar los márgenes mediante ecografía intraoperatoria y esperar a el estudio AP peroperatorio de márgenes para confirmar que se puede irradiar.
  3. Seleccionar el aplicador adecuado para el tratamiento de la paciente.
  4. Montar el aplicador en una funda estéril y acoplarlo al sistema de tratamiento.
  5. Colocar el aplicador ya acoplado al sistema en la cavidad, asegurar que se produce un contacto íntimo del mismo con la superficie a tratar y garantizar una adecuada protección de la piel.
  6. Proteger a la paciente, con las láminas de plomo, si fuese nesario.
  7. Salir de quirófano y verificar la correcta irradiación durante los 25-40 minutos, que dura la misma, dependiendo del aplicador escogido.
  8. Volver a lavarse y vestirse para retirar el sistema y el aplicador, retirar las suturas en bolsa de tabaco.
  9. Marcar y cerrar la cavidad igual que en la cirugía convencional.

Beneficios para la paciente:

  • La RIO consigue la misma eficacia que la radioterapia convencional, con una disminución de los efectos secundarios de la radioterapia, al tratar un volumen menor que con cualquier otra técnica radioterápica.
  • En caso de cumplir los criterios TARGIT-A, misma curación que con radioterapia convencional, con menos efectos secundarios y en un solo acto, de modo que no requiere radioterapia externa, por lo tanto mucho más cómodo para cualquier paciente.
  • En caso de no cumplir criterios TARGIT-A, la paciente se beneficia de una secuencia de tratamiento algo más corta (no hay que administrar BOOST) y más precisa, especialmente en cirugía con técnicas oncoplásticas
  • Más eficacia biológica: los estudios experimentales muestran que la irradiación inmediata del lecho quirúrgico es mejor que la irradiación tardía, al inhibirse la producción de factores de crecimiento que pueden ser relevantes cara a la progresión y recaída de la enfermedad.
  • Igual o mejor cosmética.

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